Confidential Deposit of Viruses


How to fill out form

Please provide the following information in English (Fields * are required)

* 1. ชื่อตัวอย่าง / Material name


* 2. ประเภทไวรัส / Virus classification (e.g. Influenza virus, Dengue virus)


   3. Serotype/subtype


   4. รหัส NCBI ที่เกี่ยวข้อง / Relevant NCBI accession number(s)


* 5. เอกสารอ้างอิง / Reference for citation of the virus ไฟล์อัพโหลดต้องมีขนาดไม่เกิน 5 MB
ประเภทของไฟล์ที่อนุญาตให้อัพโหลดคือ jpg, png, doc, docx, xls, xlsx

Published paper (attached)   
Other document (attached)   
Manuscript in preparation
No reference

* 6. ประเภทตัวอย่าง / Sample type

        Cell lysate
        Supernatant
        Purified virus
        Other (give details)    

   7. ปริมาณไวรัส / Titer


   8. จำนวนหลอด / Number of ampoules


   9. คุณสมบัติพิเศษ / Characteristics and modifications of note


   10. แหล่งที่มาของไวรัส / Source of isolation


   11. ผลกระทบต่อเซลล์เจ้าบ้าน / Effect on host cell


    12. ประเภทของเซลล์เจ้าบ้านและความหนาแน่ของเซลล์ / Cell type(s) and confluency at infection


    13. อาหารเลี้ยงเชื้อ และสภาวะการเลี้ยงอื่นๆ ที่แนะนำ / Culture medium, any special growth requirements (include concentration of additives/supplements, please attach formula if uncommon media)


    14. สภาวะที่ทำให้เซลล์ติดเชื้อ / Infection conditions (e.g. MOI, incubation temperature)


    15. สภาวะการเพาะเลี้ยงไวรัส / Culture conditions (atmosphere, light/dark, number of days of incubation to obtain log phase growth, etc.)


    16. ระยะเวลาการเพาะเลี้ยงไวรัส / Incubation time to harvest


   17. วิธีการเก็บรักษาที่แนะนำ / Recommended preservation method

           อุณหภูมิที่เหมาะสมสำหรับการเก็บรักษาแบบแช่แข็ง / Recommended temperature for preservation

                - 80 °C
                Liquid nitrogen

           ข้อเสนอแนะอื่น ๆ / Preservation recommendations (indicate medium and cryoprotectant for preservation and other recommendations (if any)

               

* 18. ไวรัสนี้เป็นอันตรายต่ออะไรบ้าง / Strain hazardous to (Can select more than one option.)

          Human
          Animal
          Plant
          Unknown

* 19. ระดับความปลอดภัยทางชีวภาพ (TBRC ไม่รับฝากตัวอย่างที่จัดอยู่ในระดับ BSL 3 หรือ BSL 4) / Biosafety Level (TBRC does not accept materials that require BSL 3 or BSL 4 containment and practice.)

          1
          2

* 20. ประวัติการส่งต่อไวรัส (กรณีไม่ได้คัดแยกไวรัสเองให้กรอกประวัติการส่งต่อไวรัส) / History of material transfer since original isolation

       

   21. เงื่อนไขการได้มาซึ่งชีววัสดุ / Agreement between depositor and contracting parties prior deposit

          จากผลงานวิจัยซึ่งได้รับทุน (ระบุชื่อแหล่งทุน) / From research funded by (specify funding agency):
          จากศูนย์ชีววัสดุแบบไม่มีเงื่อนไข / From a culture collection/biological resource center without any agreement
          จากศูนย์ชีววัสดุแบบมีเงื่อนไขตาม MTA / From a culture collection/ biological resource center with MTA   
          อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify):


* 22. รูปแบบการฝาก / Deposit condition

          ฝากแบบไม่เผยแพร่ / Confidential deposit
ขอทราบข้อมูลการให้บริการ (มีค่าบริการการฝาก) / Require distribution data (deposit fee applies)

* ระยะเวลาการฝาก / Deposit duration     ปี / year(s)

* ที่อยู่ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงิน (สามารถกรอกเป็นภาษาไทยได้) / Invoice and receipt address (can be filled in Thai)


* ข้อมูลภาษี / Tax information

เพื่อระบุตัวตนของลูกค้า กรุณาเลือกและกรอกข้อมูลรหัสประจำตัว / For customer identification purpose, please select taxpayer type and fill identification information

 นิติบุคคล กรอกเลขประจำตัวผู้เสียภาษี / Juristic partnership, fill taxpayer identification number  
 บุคคลธรรมดา / Non-juristic body

   23. ผู้ฝากขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ในฟอร์มฝากและข้อมูลในเอกสารแนบที่ให้ไว้แก่ TBRC เป็นจริงและถูกต้อง ผู้ฝากยินยอมที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขการฝากตามที่ TBRC กำหนดไว้หรือเงื่อนไขอื่นเพิ่มเติมในภายหน้าทุกประการ / The depositor, hereby, certifies that all information furnished is true and correct. The depositor agrees to follow all terms and conditions governed by TBRC.


ชื่อผู้ฝาก / Depositor's name

* คำนำหน้าชื่อ / Title
* ชื่อ / First Name
* นามสกุล / Last Name
* หน่วยงาน / Institute
* ประเทศ / Country
* จังหวัด / State/Province/Region
* ที่อยู่ / Street Address
* รหัสไปรษณีย์ / Postcode
* โทรศัพท์ / Telephone
* แฟกซ์ / Facsimile
* อีเมล (กรณีกรอกมากกว่า 1 อีเมลให้คั่นด้วยเครื่องหมาย ;) / E-mail (Use semicolon to separate email addresses)

24. If you are depositing this material under a specific project, check in the box next to the project name.

        Establishment of Vaccine Resource Center, funded by the National Vaccine Institute (NVI)


Back Reset Confirm