How to fill out form
Please provide the following information in English (Fields * are required). Fill one sample per deposit form. The information will be saved when you click the “Create Form” button.

1. ชื่อวิทยาศาสตร์ / Scientific name

*Genus

*Species


*2. รหัส / Code


3. รหัสอื่นๆ (ถ้ามี) / Other code (if any)


*4. ชนิด / Microorganism group

แบคทีเรีย / Bacterium
ยีสต์ / Yeast
รา / Filamentous fungus
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   

5. ระดับ Biological containment / Level of biological containment

L1
L2

*6. Type strain

Yes (รวมถึงจุลินทรีย์ชนิดใหม่ที่กำลังจะตีพิมพ์ / including a proposed new taxon)
No

*7. ข้อมูลลำดับนิวคลีโอไทด์ / Nucleotide sequence data

กรณียังไม่มีข้อมูลและสนใจใช้บริการของ TBRC สามารถดูรายละเอียดการให้บริการได้จาก บริการจำแนกชนิดจุลินทรีย์ / TBRC also offers molecular indentification service. If you are interested in our service, please click here.

ใส่ข้อมูลลำดับนิวคลีโอไทด์ / Add Sequence data

*8. วัสดุที่คัดแยกจุลินทรีย์ / Source of isolation

ชื่อวิทยาศาสตร์ของวัสดุที่คัดแยกจุลินทรีย์ (ถ้ามี) / Scientific name of source of isolation (if any)


9. สถานที่เก็บตัวอย่าง (ถ้าไม่ทราบข้อมูลให้กรอก "Unknown") / Location of collecting sample (fill "Unknown" if data are unavailable or unknown)

*ประเทศ / Country

*จังหวัด / State/Province/Region

*อำเภอ / City/Amphur

*สถานที่ / Location

ละติจูด / Latitude e.g. 15.3500

ลองจิจูด / Longitude e.g. 101.0333

10. ชื่อผู้เก็บตัวอย่าง / Collected by (name)

วันที่เก็บตัวอย่าง / Date


11. ชื่อผู้คัดแยก / Isolated by (name)

วันที่คัดแยก / Date


12. ชื่อผู้จัดจำแนก / Identified by (name)

วันที่จัดจำแนก / Date


*13. คุณสมบัติพิเศษหรือการใช้ประโยชน์ เช่น ผลิตสาร..., ผลิตเอนไซม์..., ย่อยสลาย..., สามารถเจริญได้ในสภาวะ... เป็นต้น / Special properties or applications e.g. produce compound..., produce enzyme..., degrade..., able to grow in... condition etc.

*เอกสารอ้างอิง / Reference

Published paper 
Other document 
No reference

14. อาหารที่เหมาะสมต่อการเจริญ / Growth media

*ชื่อเต็ม เช่น Potato Dextrose Agar / Full name e.g. Potato Dextrose Agar

*ชื่อย่อ เช่น PDA / Short name e.g. PDA

*แนบสูตร / Attached composition  

*อุณหภูมิบ่ม (°C) / Temperature (°C)    to  

*ระยะเวลาบ่ม (วัน) / Incubation time (days)    to  

ข้อแนะนำอื่นๆ / Other recommendation

15. อาหารกระตุ้นการสร้างสปอร์ / Sporulation media

ชื่อเต็ม เช่น Potato Dextrose Agar / Full name e.g. Potato Dextrose Agar

ชื่อย่อ เช่น PDA / Short name e.g. PDA

แนบสูตร / Attached composition  

อุณหภูมิบ่ม (°C) / Temperature (°C)    to  

ระยะเวลาบ่ม (วัน) / Incubation time (days)    to  

ข้อแนะนำอื่นๆ / Other recommendation


*16. ความต้องการออกซิเจนในการเจริญ / Oxygen requirement

Aerobic
Anaerobic
Facultative anaerobic
Microaerophilic
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   

17. วิธีเก็บรักษาระยะยาวที่แนะนำ / Recommended method(s) for long-term preservation

แช่แข็งที่อุณหภูมิ / Freezing at   °C

สารป้องกันเซลล์ / Cryoprotectant

แนบสูตร / Attach composition  
ระเหยแห้ง / Liquid-drying

สารป้องกันเซลล์ / Protective medium

แนบสูตร / Attach composition  
ระเหิดแห้ง / Freeze-drying

สารป้องกันเซลล์ / Protective medium

แนบสูตร / Attach composition  
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)

18. ประวัติการส่งต่อจุลินทรีย์ (กรณีไม่ได้คัดแยกจุลินทรีย์เองให้กรอกประวัติการส่งต่อจุลินทรีย์) / History of material transfer since original isolation

TBRC <---- ผู้ฝาก / Depositor <----
        + Add More Field

*19. เอกสารหรือข้อตกลงที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงและแบ่งปันผลประโยชน์ / Document or agreement related to access and benefit sharing (ABS)

หนังสือยินยอมหรือหนังสืออนุญาตให้เข้าถึงทรัพยากรหรือพื้นที่เก็บตัวอย่าง / Prior Inform Consent (PIC) or permit from authorities

ชื่อหน่วยงานผู้ออกเอกสารหรือข้อตกลง / PIC or permit issued by  

วันที่ออกเอกสาร / Issued date  

Material Transfer Agreement
  แนบเอกสาร / attach document  
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   
ผู้ฝากยืนยันว่าไม่มีกฎหมายหรือข้อกำหนดใดๆ เกี่ยวกับการเข้าถึงทรัพยากรหรือพื้นที่เก็บตัวอย่าง จึงไม่แสดงข้อมูลดังกล่าวในการฝาก / The depositor certifies that there are no ABS regulations related to the material. Therefore, no information about ABS is provided.

*20. รูปแบบการฝาก / Deposit condition

เผยแพร่แก่สาธารณะ / For public access
เผยแพร่แก่สาธารณะแบบมีเงื่อนไข / For public access with conditions
เพื่อการตีพิมพ์ผลงานวิจัย / Publication purpose
ขอทราบข้อมูลการให้บริการ (มีค่าบริการการฝาก) / Require distribution data (deposit fee applies)

21. ผู้ฝากขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ในฟอร์มฝากจุลินทรีย์และข้อมูลในเอกสารแนบที่ให้ไว้แก่ TBRC เป็นจริงและถูกต้อง ผู้ฝากยินยอมที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขการฝากตามที่ TBRC กำหนดไว้หรือเงื่อนไขอื่นเพิ่มเติมในภายหน้าทุกประการ / The depositor, hereby, certifies that all information furnished is true and correct. The depositor agrees to follow all terms and conditions governed by TBRC.

ชื่อผู้ฝาก / Depositor's name (ถ้าท่านเป็นนักเรียน นักศึกษา เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ รวมถึงนักศึกษาหลังปริญญาเอก กรุณากรอกชื่ออาจารย์ที่ปรึกษา หัวหน้าโครงการวิจัย หรือหัวหน้างาน / If you are a student, laboratory assistant or postdoctoral researcher, please fill information of your supervisor or principal investigator.)

*คำนำหน้าชื่อ / Title
*ชื่อ / First Name
*นามสกุล / Last Name
*หน่วยงาน / Institute
*ประเทศ / Country
*จังหวัด / State/Province/Region
*ที่อยู่ / Street Address
*รหัสไปรษณีย์ / Postcode
*โทรศัพท์ / Telephone
*แฟกซ์ / Facsimile
*อีเมล / E-mail