โปรดให้ข้อมูลต่อไปนี้เป็น ภาษาอังกฤษ (ต้องกรอกข้อมูลในฟิลด์ *)
23. ผู้ฝากขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ในฟอร์มฝากและข้อมูลในเอกสารแนบที่ให้ไว้แก่ TBRC เป็นจริงและถูกต้อง ผู้ฝากยินยอมที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขการฝากตามที่ TBRC กำหนดไว้หรือเงื่อนไขอื่นเพิ่มเติมในภายหน้าทุกประการ / The depositor, hereby, certifies that all information furnished is true and correct. The depositor agrees to follow all terms and conditions governed by TBRC.
ชื่อผู้ฝาก / Depositor's name
* คำนำหน้าชื่อ / Title
|
* ชื่อ / First Name
|
* นามสกุล / Last Name
|
* หน่วยงาน / Institute | |
* ประเทศ / Country | |
* จังหวัด / State/Province/Region |
|
* ที่อยู่ / Street Address | |
* รหัสไปรษณีย์ / Postcode | |
* โทรศัพท์ / Telephone | |
* แฟกซ์ / Facsimile | |
* อีเมล์ / E-mail |
24. If you are depositing this material under a specific project, check in the box next to the project name.
Establishment of Vaccine Resource Center, funded by the National Vaccine Institute (NVI)